گوشی پزشکی یا stethoscope یک وسیله سمعی برای گوش دادن به صداهای داخلی بدن انسان یا حیوان است. این وسیله معمولاً دارای یک تشدید کننده به شکل دیسک است که در مقابل سینه قرار می گیرد که به دو گوشی متصل می شود. این وسیله در بیشتر اوقات جهت شنیدن صداهای مربوط به قلب و ریه مورد استفاده قرار می گیرد. هم چنین در پاره ای از اوقات برای گوش دادن به روده ها و جریان خون در رگ ها و شریان ها از گوشی پزشکی استفاده می شود. در برخی از انواع این دستگاه به یک فشار سنج مجهز شده و جهت اندازه گیری فشار خون مورد استفاده قرار می گیرد.
اجزای تشکیل دهنده گوشی پزشکی:
یک گوشی پزشکی از سه بخش کلی: 1- مرتبط با گوش و سر (Headset) و 2- مرتبط با قفسه سینه (Chest Piece) و 3- میله اتصال سر و سینه تشکیل شده است. بخش مربوط به سر دارای یک نوک گوشی (Ear tip) است که در گوش قرار می گیرد و یک لوله گوش (Ear Tube) به آن متصل شده است. اجزای بخش مرتبط با سینه از یک دیافراگم (Tunable Diaphragm) و یک میله اتصال (Stem).
تاریخچه گوشی پزشکی
گوشی های پزشکی برای اولین بار در ابعادی بسیار بزرگ و با جنسی از چوب توسط رنه لاینک، پزشک فرانسوی، در سال 1816 میلادی اختراع و ساخته شد. این گوشی ها دارای دو دهانه بودند که یکی از دهانه ها روی گوش و دیگر دهانه روی سینه ی بیمار برای شنیدن صدای قلب و دیگر صدا های داخل بدن قرار می گرفت.
پس از اولین طراحی و تولید گوشی پزشکی، در سال 1840 اولین گوشی پزشکی که دارای یک لوله انعطاف پذیر بود، طراحی و تولید شد. این موضوع، ضرورت وجود این وسیله ی پرکاربرد در علم پزشکی را نشان می داد.
آرتور لیرد، پزشک ایرلندی در سال 1851 موفق به طراحی یک گوشی پزشکی دو طرفه شد، که در پی آن پزشکان بسیاری دیگر با تلاش های شبانه روزی به فکر برطرف کردن نقص های این وسیله کوچک پرکاربرد افتادند.
سامریل اسکات آلیسون در سال 1858 یک گوشی پزشکی با دو زنگ جداگانه اختراع کرد، که به پزشکان این امکان را می داد تا صدا ها را از دو مکان جداگانه گوش دهند و سپس آن ها را با هم مقایسه کنند.
تا پیش از اختراع گوشی پزشکی هیچ گونه ابزار غیر کشنده ای وجود نداشت تا به وسیله آن بتوان آناتومی داخلی بدن را کشف کرد. جاسلین دافین در جایگاه یک مورخ پزشکی بر اساس استدلال هایی که داشته است می گوید: اختراع گوشی پزشکی گامی مهم در تعریف مجدد بیماری از بسته شدن علائم آن بیماری است.
راپاپورت و اسپراگ در دهه 1940 موفق به اختراع نوعی از گوشی پزشکی شدند که به واسطه ی آن معاینه سیستم قلبی عروقی و سیستم تنفسی به صورت جداگانه را ممکن می ساخت.
در اوایل دهه 1960، دیوید لیتمن، استادیار دانشکده پزشکی هاروارد یک گوشی پزشکی بسیار سبک اختراع کرد که نسبت به گوشی های پزشکی قدیمی تر بسیار متفاوت به نظر می رسید.
رفته رفته با طرح ها و اختراعات جدید، جامعه ی پزشکی مالک یک تجهیز پرکاربرد و بدون نقص به نام گوشی پزشکی شد. ضرورت وجود آن نه تنها مانع منسوخ شدنش نشد، بلکه پزشکان را مجاب کرده است تا همچنان به ارتقای آن به مدل های جدیدتر و پرکاربردتر بیاندیشند.
انواع استتوسکوپ
بسته به نوع استفاده، استتوسکوپها انواع متفاوتی خواهند داشت:
1- آکوستیک
2- الکترونیک
گوشی طبی آکوستیک
نمونه های آکوستیک گوشی های پزشکی متداول ترین و شناخته شده ترین نمونه های گوشی های پزشکی بوده و بر اساس انتقال صدای شنیده شده از قفسه ی سینه از طریق لوله ی تو خالی پر شده از هوا به سمت گوش شنونده عمل می کند. قسمت دیافراگم آن برای شنیدن صداهای با فرکانس بالا (مانند صداهای قلبی) است و قسمت بل آن برای شنیدن صداهایی با فرکانس پایین (مانند صداهای ریوی) مورد استفاده قرار میگیرد. این نوع استتوسکوپ شامل دو نوع دوسر و یک س می شود.
گوشی طبی جنین یکی از گوشی های آکوستیک می باشد که روی شکم مادر قرار گرفته و صدای قلب جنین را شناسایی کرده و شکلی شبیه شیپور دارد.
گوشی طبی الکترونیک
یکی از معایبی که می توان برای گوشی های آکوستیک در نظر گرفت تقویت ناچیز صداهای داخلی بدن می باشد. در مقایسه با گوشی های آکوستیک گوشی های الکترونیکی یک تفویت کننده پشت سر سنسور تشخیص صدا دارند و صداهای داخلی بدن را با وضوح و قدرت بیشتری به گوش شنونده می رسانند. معمولا این سنسور ها از جنس پیزوالکتریک می باشند. اما مشکلی که معمولا در حین استفاده از این گوشی ها به وجود می آید ایجاد نویز و تداخل امواج بر روی این گیرنده بوده که برای حذف آن مجبور به استفاده از فیلتر هایی می باشیم که در نتیجه بخشی از صدا حذف می شود. لذا این گوشی ها همچنان به اندازه ی نمونه های آکوستیک رایج نیستند.
مواردی که در هنگام خرید باید به آن توجه شود:
• بهترین جنس برای سر فلزی گوشی، استیل است اما به طور شایع از آلومینیوم برای ساخت آن استفاده می شود.
• بهترین ماده برای سخت دیافراگم، پلی اتیلن است.
• سایز استاندارد سرگوشی ها برای بزرگسالان 35 میلیمتر و برای کودکان 25 میلیمتر است.
• لوله های متصل به سر گوشی باید از جنس PVC (پلی وینیل کلراید) باشد.
• قسمتی که در گوش قرار می گیرد، بهتر است فقط از جنس لاستیک نرم باشد.
• در قسمت بل، هر چه مخروط این ناحیه عمیق تر باشد، کارایی دستگاه بالاتر است.
• دسته آهنی متصل به لاستیک ها باید یک زاویه 15 درجه با آن داشته باشند.
نحوه استفاده از گوشی پزشکی
قسمت های گوشی، گوشی پزشکی خود را تنظیم کنید. مهم است که اطمینان حاصل کنید گوشی های شما مقابل صورتتان و به درستی قرارگرفته اند. در غیر این صورت شما ممکن است قادر به شنیدن چیزی با گوشی خود نباشید.
اطمینان حاصل کنید که گوشی ها رو به جلو است اگر رو به عقب باشند شما نمی توانید صدایی بشنوید.
از طرز قرار گرفتن گوشواره ها و متناسب بودن آنها با گوش خود، برای جلوگیری از ورود سر و صداهای اضافی محیط، اطمینان حاصل کنید. اغلب گوشی های پزشکی دارای قطعات گوشی قابل تعویض هستند که در صورت متناسب نبودن آنها می توان با مراجعه به فروشگاه تجهیزات پزشکی آنها را عوض کرد.
برخی گوشی های پزشکی دارای گوشی های قابل تنظیم هستند که سبب متناسب شدن بهتر گوشی با گوش شما می شود.
میزان سفتی گوشی های دستگاه خود را بررسی کنید. به عبارت دیگر اطمینان حاصل کنید گوشی شما به اندازه کافی به سر شما نزدیک باشد. اگر گوشی شما بیش از حد سفت و یا خیلی شل باشد، آنها را تنظیم کنید.
اگر گوشی شما خیلی شل باشند شما صدایی نمیشنوید به همین دلیل برای سفت کردن آنها گوشی را به گوش خود فشار دهید.
اگر گوشی شما بیش از حد تنگ باشد ممکن است به گوش شما آسیب برساند و استفاده از استتوسکوپ برای شما سخت باشد. برای کم کردن سفتی، آن را به آرامی بیرون بکشید.
بیمار خود را در وضعیت معاینه قرار دهید. برای شنیدن صدای قلب و شکم شما باید بیمار خود را به پشت بخوابانید. برای شنیدن صدای ریه ها، از بیمارتان بخواهید که بنشیند. به عبارت دیگر، از بیمارتان بخواهید تا بنشیند. صداهای قلب، ریه و شکم بیمار بسته به وضعیت قرارگیری آن ممکن است متفاوت باشد: بعنوان مثال نشستن، ایستادن، دراز کشیدن و….
تصمیم بگیرید که از بخش سینه ای صاف یا زنگوله ای شکل استفاده کنید. بخش دیافراگم یا تخت درام برای شنیدن صداهای متوسط یا بلند مناسب است. قسمت زنگولهای یا گرد درام هم برای شنیدن ضعیف تر مناسب است.
اگر شما گوشی پزشکی با کیفیت صدای بالایی بخواهید، بهتر است از انواع الکتریکی آن استفاده کنید. یک گوشی پزشکی الکتریکی، صداها را تقویت می کند تا صداهای قلب و ریه راحتتر شنیده شوند. با استفاده از گوشی پزشکی الکتریکی ممکن است شنیدن صداهای قلب و ریه بیماران شما راحتتر شود اما باید به قیمت بالای آنها هم توجه کنید.
روپوش مخصوص بیمارستان (گان) به تن بیمار خود کنید یا لباس او را بالا ببرید تا به پوستش برسید. با استفاده از گوشی پزشکی روی پوست برهنه از خش خش اضافه توسط لباس جلوگیری کنید. اگز بیمار شما مردی با موی روی قفسه سینهاش باشد، گوشی را ثابت نگهدارید تا از ایجاد صدای اضافه جلوگیری شود.
برای راحتی بیشتر بیمار خود، گوشی را قبل از استفاده با مالیدن روی آستین خود گرم کنید یا یک گرم کننده برای آن تهیه کنید.
شنیدن صدای قلب با گوشی های پزشکی
دیافراگم را روی قلب بیمار نگه دارید. دیافراگم را در سمت چپ و بالای قفسه سینه، در محلی که دنده های 4 تا 6 بهم برخورد می کنند، تقریبا زیر پستان قرار دهید. گوشی را بین انگشت های اشاره و وسطی خود نگه دارید و به گونهای که انگشتانتان باهم برخورد نکنند، فشار ملایمی وارد کنید.
برای یک دقیقه به صدای قلب بیمار خود گوش کنید و از او بخواهید که آرام باشد و به طور طبیعی نفس بکشد. شما باید صدای طبیعی قلب انسان را شبیه “lub-dub” است ، بشنوید. این صداها سیستول و دیاستول نیز نامیده میشود. صدای سیستول “lub” و صدای دیاستول “dub” است.
صدای “lub” یا سیستول، وقتی است که دریچهه ای میترال و سه لختی قلب بسته می شود.
هنگام بسته شدن دریچه های آئورتی و ریوی هم صدای دیاستول یا “dub” ایجاد می شود.
تعداد ضربانی که در یک دقیقه می شنوید را شمارش کنید. ضربان قلب نرمال برای بزرگسالان و بچه های بالای ده سال بین 100-60 دردقیقه است. برای ورزشکاران حرفهای، ضربان معمولی قلب در حالت استراحت تنها بین 60-40 ضربه در دقیقه است. برای بیماران زیر ده سال، رنجهای مختلفی از ضربان قلب در حالت استراحت وجود دارد. این رنج ها شامل:
نوزادان تا یک ماهگی: 70-190 ضربان در دقیقه
نوزادان 1 تا 11 ماهه: 80 تا 160 ضربه در دقیقه
کودکان 1 تا 2 سال: 80 تا 130 ضربه در دقیقه
کودکان 3 تا 4 سال: 80 تا 120 ضربه در دقیقه
کودکان 5 تا 6 ساله: 75 تا 115 ضربه در دقیقه
کودکان 7 تا 9 ساله: 70 تا 110 ضربه در دقیقه
شنیدن صدای ریه ها با گوشی های پزشکی
از بیمار خود بخواهید راحت بنشیند و بصورت طبیعی تنفس کند. همانطور که می شنوید از بیمار خود بخواهید که نفس عمیق بکشد، اگر شما صدای تنفس را نشنوید یا بیش از حد آرام باشد، نمی توانید اختلالی را شناسایی کنید.
از دیافراگم گوشی پزشکی خود برای شنیدن صدای ریه بیماران خود استفاده کنید. به صدای ریه بیماران خود در لوب های بالایی و پایینی و از جلو و عقب گوش کنید.
همانطور که گوش می دهید، گوشی را به سمت بالای قفسه سینه، سپس خط وسط سینه و در نهایت پایین قفسه سینه حرکت دهید. اطمینان حاصل کنید که صدای جلو، عقب و همه این مناطق را شنیده اید.
صدای هر دو طرف ریه های بیمار خود را مقایسه کنید و به هر چیز غیرطبیعی توجه کنید.
با بررسی همه این موقعیت ها شما قادر به شنیدن صدای همه لوبهای ریه بیمار خود هستید.
به صدای تنفس طبیعی گوش کنید. صدای تنفس طبیعی به وضوح و صافی صدایی شخصی است که به داخل یک فنجان می دمد. صدای یک ریه سالم را گوش دهید و سپس با صدایی که از ریه بیماران می شنوید مقایسه کنید.
دو نوع صدای تنفس طبیعی وجود دارد:
صدای تنفسی برونشها، که از درختچههای برونشی شنیده می شود.
با گوشی های پزشکی صدای کیسهای که از بافت ریه شنیده می شود.
به صداهای تنفس غیرطبیعی گوش دهید. تنفس طبیعی شامل صدای بلند، خشن، خشک و خس خس کردن است. اگر شما صدای تنفس بیمار را نمی شنوید، ممکن هوا یا مایع، دور ریه ها باشد، دیواره قفسه سینه ضخیم شده باشد یا جریان هوا به دلیل التهاب ریه ها کند شده باشد.
چهار نوع صدای غیرطبیعی در تنفس وجود دارد:
با صدای بلند نفس کشیدن مثل موقعی که فرد در هنگام بازدم هوا را بشدت خارج یا در هنگام دم بشدت وارد می کند. بسیاری از بیماران مبتلا به آسم دچار خس خس سینه میشوند به گونهای که بدون گوشی پزشکی هم می توانید آن را بشنوید.
صدای ناهنجار و بلند مثل خس خس کردن، اغلب زمان دم بیمار شنیده می شود. این صدای بلند به دلیل بسته شدن گلو ایجاد می شود. این هم اغلب بدون گوشی قابل شنیدن است.
صدای رونچی مثل خرو پف است. این صدا بدون گوشی شنیده نمیشود و به دلیل جریان هوا در یک مسیر خشن یا مسدود ایجاد می شود.
صدای رالز مثل ترکیدن حباب یا چرخیدن هوا در ریه هاست. این صدا در هنگام دم شنیده می شود.
شنیدن بروت
مشخص کنید که شما نیازمند چک کرد بروت هستید. شما اگر صدایی که شبیه مرمر قلبی است شناسایی کنید، شما باید برای بروت هم چک شوید. از آنجایی که صدای مرمر قلب و بروت مثل هم هستند، چک کردن هردو آنها الزامی است.
دیافراگم گوشی خود را روی یکی از شریانهای کاروتید قرار دهید. شریان های کاروتید در جلوی گردن بیمار، در سمت دیگر برجستگی حنجره قرار دارد. اگر شما انگشت سبابه و میانی خود را در جلوی گلویتان به سمت پایین حرکت دهید، می توانید محل دو شریان کاروتید خود را پیدا کنید.
مراقب باشید انگشتان خود را بیش از روی این شریان ها فشار ندهید، زیرا ممکن است باعث قطع جریان خون و بیهوشی فرد شوید. هرگز دو شریان کاروتید را باهم فشار ندهید.
به صدای حنجره گوش کنید. وقتی حنجره صدای صفیر ایجاد می کند، نمایانگر تنگ شدن عروق کاروتید است. گاهی اوقات بدلیل شباهت بروت و مرمر قلبی باهم اشتباه گرفته می شوند، اما اگر بیمار دارای بروت باشد، وقتی شما به شریان کاروتید گوش می دهید نسبت به وقتی که شما به صدای قلب گوش می دهید صدا بلندتر می شود.
شما همچنین می توانید بروت را در طول آئورت شکمی، عروق کلیوی، عروق لگن و ران نیز بشنوید.
چک کردن فشارخون
دستبند فشارخون را دور بازوی بیمار، بالای آرنج، بپیچید. آستین بیمار را بالا ببرید. از درست و محکم قرار گرفتم دستبد فشارخون دور بازوی بیمار خود اطمینان حاصل کنید. شما باید بتوانید کاف را با دقت در اطراف بازوی بیمار خود قرار دهید، اما خیلی نباید تنگ باشد. اگر کاف فشار خون خیل کوچک یا بزرگ باشد یه سایز دیگر را تهیه کنید.
دیافراگم استتوسکوپ را روی شریان درست زیر لبه کاف فشار دهید. شما اگر با قسمت زنگوله ای مشکل دارید می توانید از دیافراگم استفاده کنید. شما باید به صداهای کروتکوف گوش دهید، که صداهای ضعیفتر نشان دهنده فشارخون سیستولی فرد هستند.
پیدا کردن محل نبض در داخل بازویتان، به شما کمک میکند تا محل شریان بازویی را راحتتر پیدا کنید.
کاف را تا 180 میلیمتر جیوه یا 30 میلیمتر بالاتر از فشار خون سیستولیک مورد انتظار خود باد کنید. شما میتوانید اسفینگومونومتر ( ابزار اندازهگیری فشار خون) را بخوانید. سپس، هوا را از کاف با نرخ متوسط (3 میلیمتر بر ثانیه) آزاد کنید. همانطور که شما هوا را آزاد می کنید، با استتوسکوپ گوش دهید و اسفینگومونومتر را بخوانید.
به صداهای کروتکوف گوش دهید. اولین صدای ضربای که می شنوید مربوط به فشار خون سیستولی است. تعداد آنها مهم نیست بلکه فقط عدد اول روی اسفینگومونومتر مهم است. بعد اتمام صدای اول، عددی که در آن صدا متوقف شد را یادداشت کنید. آن عدد فشار خون دیاستولی است.
کاف را باز کنید و بردارید. دقیقا بعد از بدست آوردم عدد دوم، کاف را از دست بیمار خود خارج کرده و باد آن را خالی کنید. بعد از اتمام کار شما دو عدد دارید که نمایانگر فشارخون فرد است. اعداد را کنار هم یادداشت کرده و با یک اسلش جدا کنید.